Análise de causa raiz - as 5 ferramentas mais famosas

O que é uma análise de causa raiz e como você pode aplicá-la para resolver problemas e melhorar processos?Descubra as 5 ferramentas de análise mais famosas neste artigo.

Uma análise de causa raiz é um método para descobrir as causas que originam um problema em um processo de maneira estruturada, usando ferramentas dedicadas para encontrar e implementar a solução mais eficaz.

É uma técnica básica de resolução de problemas usada em organizações que adotam a melhoria contínua e, como o nome sugere, trata-se de encontrar a raiz do problema e não simplesmente aplicar soluções que tratam apenas dos efeitos superficiais.

Neste artigo abordaremos os fundamentos da análise de raiz explorando:

Continue lendo para descobrir por que uma análise de causa raiz o ajudará a remover os problemas do seu processo.

O que é uma análise de causa raiz?

Em sua essência a análise da causa raiz envolve três questões amplas, com vários métodos disponíveis para respondê-las:

1. Qual é o problema?
2. Por que isso aconteceu?
3. O que faremos para evitar isso no futuro?

Na verdade, vale a pena esclarecer que estas são as perguntas que estão contidas em cada investigação de análise de causa raiz e devem ser respondidas para revelar qual das causas potenciais é a correta a ser resolvida.

A história da análise da causa raiz começa com a engenharia e com Sakichi Toyoda, inventor e empresário japonês e pai do fundador da Toyota Motor Company. Ele é o homem que inspirou a criação do Sistema Toyota de Produção e da Gestão Lean.

Quando usada em uma cultura de melhoria contínua a análise da causa raiz se tornará uma intervenção padrão em qualquer processo, especialmente naqueles em que os resultados não estão atendendo as expectativas, seja em termos de qualidade, produção, custos, segurança, meio ambiente e/ou moral dos empregados.

No entanto, existem outros motivos para realizar a análise de causa raiz conforme descrito a seguir.

Confira nosso ebook sobre o método de 8 etapas que a Toyota usa para resolver problemas

Quem conduz a análise da causa raiz?

Uma análise de causa raiz não pode ser concluída com eficácia sem a equipe certa. Normalmente a equipe responsável pela análise de causa raiz contêm:

• Um facilitador – alguém para definir uma agenda e orientar os participantes durante o evento.
• Os membros da equipe envolvidos no processo onde ocorre o problema;
• Um especialista em saúde e segurança (se o assunto envolver algum tipo de risco nesse sentido).
• O responsável pelo processo ou área – que contém o conhecimento do histórico do processo.
• Um ou mais especialistas técnicos no assunto para ajudar na identificação de causas e na definição das soluções. Estes podem ser, por exemplo, engenheiros, analistas, programadores, técnicos de manutenção, entre outros.

Quando você deve realizar uma análise de causa raiz?

De maneira geral você deveria realizar uma análise de causa raiz quando um problema estiver ocorrendo repetidamente no processo (problema crônico) e quando esse problema estiver impedindo o fluxo de informações ou serviços nesse processo.

Existem 5 diferentes ambientes diferentes onde uma análise de causa raiz pode ser necessária:

1. Saúde e Segurança: Para analisar incidentes e ocorrências relacionadas a saúde e segurança dos trabalhadores.
2. Qualidade e Operação: Para controle da qualidade (reclamações de clientes, defeitos internos etc.) e de indicadores de produção e entrega.
3. Processo: Para acompanhar os processos de negócios, tais como indicadores ambientais e de custos e receitas.
4. Manutenção: Para análise e correção de falhas de máquinas e equipamentos.
5. Sistemas: para examinar o desempenho do seu sistema, incluindo o controle dos indicadores estratégicos e o tratamento de não-conformidades de auditorias de Normas de Gestão (como a ISO 9001) ou de Sistemas de Gestão próprios da empresa.

Como realizar uma análise de causa raiz?

Para começar estas regras estão presentes em quaisquer ferramentas / métodos usados ​​para análise e solução de problemas:

1. Documente o evento/problema e forneça um relato dos fatos.
2. Formule uma declaração do problema a ser abordado.
3. Identifique e colete dados e depoimentos dos envolvidos.
4. Desenvolva um cronograma do evento e prossiga para adotar uma técnica de análise de causa raiz.
5. A partir das causas potenciais identificadas proponha soluções potenciais, que devem ser priorizadas usando uma ferramenta como um gráfico de Pareto organizando-as de acordo com seu custo e eficácia.
6. Se possível, teste as soluções priorizadas (contramedidas) em pequena escala para entender a sua viabilidade e efetividade.
7. Aplique as ações de contramedida para resolver o problema.
8. Se as ações não funcionarem, repita as etapas e análise e elaboração de plano de ação até que o problema seja resolvido.

A seguir listamos os 5 métodos mais famosos de análise de causa raiz que você pode empregar.

1. Os 5 porquês

O método mais famoso no mundo da análise de causa raiz é a análise dos 5 Porquês. Ele é simplesmente uma série de perguntas do tipo “por que” para descobrir a causa raiz. Aqui está um exemplo:

Declaração do problema: os cartões de visita foram impressos em fonte vermelha, não preta.

1. Por que? Impressão errada
2. Por que? Falta de tinta preta (não tinha no estoque para substituir a tinta que acabou)
3. Por que? Erro do sistema de estoque
4. Por que? Nenhum aviso de estoque baixo
5. Por que? Dados inseridos incorretamente

Ao fazer uma série de perguntas repetidas você pode chegar a causa fundamental do problema em questão, sendo no exemplo os dados do estoque foram inseridos incorretamente no sistema. No futuro esforços para evitar definitivamente que este erro aconteça (implantando uma solução à prova de erros, conhecido pelo termo poka-yoke) podem ser implantados, como um alerta no sistema de estoque para confirmar o valor numérico ao inserir os dados.

No entanto, embora 5 porquês seja uma técnica simples e, portanto, talvez a análise mais fácil de ser realizada, sua eficácia depende da equipe que usa o método. Por exemplo, uma equipe não muito preocupada em participar da análise pode não aprofundar o suficiente nos ‘porquês’ e acabar focando numa causa mais superficial o que levará a uma solução ineficaz, que não garantirá que o problema não irá mais ocorrer pelo mesmo motivo.

2. Análise de espinha de peixe / Ishikawa

Quer entender as causas e efeitos que constituem o seu problema? A análise de espinha de peixe é uma ferramenta visual para mapear as diferentes categorias de causas potenciais e então dividi-las em categorias menores que podem ser uma causa raiz.

As categorias mais usadas comumente para identificar causas ponteciais num diagrama de Causa e Efeito são:

• Mão-de-obra
• Método (processo)
• Máquina (tecnologia)
• Material
• Medição
• Meio ambiente

Para começar, gere uma declaração de problema – uma pergunta como “Por que nossas camisas estão com defeito?”. Ao perguntar isso, você forma a cabeça do peixe, e o resto do corpo flui a partir dessa pergunta.

O restante da espinha de peixe consiste em várias linhas (os ossos) que representam diferentes categorias de perguntas a serem feitas. Por exemplo, na área de tecnologia (máquinas), você pode questionar como está a manutenção da máquina que faz a costura das camisas. Então partir deste ponto talvez você possa estabelecer uma manutenção preventiva para garantir a disponibilidade e o ajuste dos parâmetros da máquina de costura das camisas para reduzir os defeitos. Em outra parte do processo você pode questionar se a mão-de-obra é qualificada o suficiente e se está motivada, por exemplo.

O mais importante é que você crie ideias em torno das causas raízes e das possíveis soluções.

3. Análise dos modos e efeitos de falha (FMEA)

Um FMEA examina um processo para identificar onde e como as falhas podem ocorrer e quais seriam as consequências da falha. Ele pode ser realizado antes e depois do processo entrar no ar.

Esse método é bastante utilizado na indústria automotiva e na manutenção industrial em geral, além de ser recomendado na aplicação de projetos de melhoria Seis Sigma.

Para elaborar um FMEA siga estas etapas:

• Revise o processo criando um fluxograma de cada parte do processo.
• Sugira possíveis falhas consultando dados e crie uma lista.
• Liste os efeitos que podem acontecer a partir de cada falha potencial.
• Classifique os efeitos por sua frequência de ocorrência, severidade (gravidade do efeito) e capacidade de detecção (considerando os controles e inspeções atuais no processo). A multiplicação destes 3 critérios gera um índice de priorização (RPN), que orienta por quais falhas você deve começar a atuar.
• Crie um plano de ação para remediar essas falhas e monitorar se elas realmente ocorrem.

Em última análise você terá ações para lidar com essas falhas, priorizadas por aqueles com maior impacto.

Ao registrar o conhecimento existente e as ações futuras, isso alimenta sua cultura de aprendizagem e melhoria contínua.

4. Análise de Pareto

O princípio de Pareto deu origem ao gráfico de Pareto, que consiste em uma combinação de um gráfico de barras com um gráfico de linha. Cada barra representa um tipo de defeito / problema. A altura da barra representa uma importante unidade de medida, normalmente a frequência de ocorrência ou o custo. Essas barras são ordenadas da mais alta para a mais curta, projetadas para mostrar quais defeitos estão causando o maior impacto. A linha representa a porcentagem cumulativa de defeitos.

Para completar uma análise de Pareto você deve seguir estas etapas:

• Defina sua declaração de problema.
• Identifique as causas/motivos que levaram ao problema.
• Trace cada uma das causas em um gráfico de barras no eixo X.
• Avalie cada causa, identificando o impacto que tem em gerar o problema.
• Quantifique esse impacto com uma pontuação que é traçada no eixo Y.
• Repita o processo para cada uma das causas e organize-as com base em suas pontuações.

A ideia é que os poucos motivos mais impactantes constituem a maior parte do problema total. Com essas informações reunidas você pode escolher e implantar as ações nas causas que irão gerar o maior impacto geral no problema. Esta abordagem é muito útil quando você tem muitos cursos de ação possíveis e precisa priorizá-los.

Tanto o Diagrama de Causa e Efeito quanto o Diagrama de Pareto fazem parte das 7 Ferramentas da Qualidade, que são usadas para coletar e analisar dados, identificar as causas raízes e medir os resultados na solução de problemas e na melhoria de processos. O uso dessas ferramentas ajuda as pessoas envolvidas a gerar novas ideias mais facilmente, resolver problemas e fazer o planejamento adequado.  Confira a seguir o nosso infográfico sobre as 7 Ferramentas. Se quiser saber mais sobre elas confira nosso artigo clicando aqui.

5. Entrevista

Embora de natureza semelhante à técnica dos 5 porquês o método de entrevista é aquele que talvez possa ser aplicado antes de qualquer uma das outras ferramentas nesta lista.

Envolve perguntar ao responsável pelo processo e a quaisquer outras partes interessadas importantes uma série de perguntas para entender sua visão e perspectiva a respeito do problema e suas causas.

Siga estas etapas para conduzir a sua entrevista:

• Esclareça o problema.
• Pergunte por que o problema é importante para o negócio.
• Faça perguntas sobre as características do problema até que você possa ter uma visão abrangente do problema.
• Pergunte por que na opinião do entrevistado o problema está ocorrendo e o que pode ser feito a respeito.

Tenha em mente que como acontece com qualquer ferramenta ou técnica esta abordagem deve ser aplicada dentro do contexto correto. Não é raro o entrevistado se sentir ameaçado ou interpretar suas perguntas como agressivas. Portanto, seu tom deve ser adequado.

Essa é uma técnica útil quando você tem mais de uma análise de causa raiz para conduzir, pois pode ajudá-lo a identificar os problemas que têm mais valor / impacto para o negócio.

Por que você usaria uma análise de causa raiz?

É muito fácil encontrar uma solução de curto prazo para um problema em um processo, mas com o tempo essas pequenas correções começam a demandar muito tempo e o esforço de implementação. Essas correções de curto prazo são insustentáveis ​​e não conseguem obter o máximo do seu pessoal, sistemas e materiais – mais especificamente, não eliminam / diminuem os 8 desperdícios do Lean.

A filosofia de melhoria contínua / Kaizen centra-se na aprendizagem e na obtenção da excelência em processos e sistemas empresariais. Com isso em mente os motivos mais óbvios para concluir uma análise de causa raiz são economizar tempo e dinheiro para sua organização.

Você identificou um problema na entrega para o seu cliente, portanto, vale a pena documentar o problema e, em seguida, discutir e aplicar uma solução.

Outros motivos para concluir uma análise de causa raiz

• Os dados são a base da solução e não apenas a opinião dos envolvidos – o que significa que a qualidade da solução é melhor quando os membros da equipe buscam embasar a análise com dados e registros do que aconteceu.
• Maximize seus recursos e reduza o desperdício: ser proativo significa que você pode antecipar problemas futuros e aplicar soluções de um processo para outro, maximizando assim seus esforços
• O envolvimento das pessoas capacita a equipe a identificar e tratar problemas futuros mais rapidamente, além de aumentar o engajamento com os resultados do processo/área.

Os desafios mais comuns em análises de causa raiz

1. Limitação da técnica: Às vezes o uso de ferramentas como os 5 Porquês simplifica demais a linha do tempo dos eventos, e você não consegue ter uma visão clara de todas as causas fundamentais que geraram o problema.
2. Formação da equipe: Equipes mal montadas e/ou inadequadas podem dificultar uma análise eficaz: Considere por exemplo, equipes com pessoas com personalidades difíceis (dominantes por exemplo) e/ou com conjuntos de habilidades limitados.
3. Falta de uma cultura de apoio a resolução de problemas: Quando os planos de ação oriundos das análises não são implantados por falta de apoio/interesse da organização pode não fazer sentido realizar uma boa análise de causa raiz.
4. Foco errado: Em muitos casos a análise de causas é confundida com um exercício de achar culpados, ao invés de encarar ela como uma oportunidade de aprendizagem.
5. Muitos participantes: Envolver pessoas demais pode levar à falta de foco no problema em questão.
6. Custo das soluções: se a (s) solução (ões) proposta (s) forem muito caras, a análise da causa raiz se revelará infrutífera.
7. Resistência: a (s) solução (ões) proposta (s) também pode (m) ser rejeitada (s) por aqueles impactados por ela, pois isso significa uma mudança na rotina, habilidades etc.
8. Facilitação inadequada: A análise pode ser prejudicada se o facilitador não tem experiência e as habilidades de comunicação necessárias para liderar esse passo-a-passo.

Uma análise de causa raiz é um meio tremendamente eficaz de compreender os geradores dos problemas no seu processo e sua empresa.

Com essas 5 ferramentas em mente você terá autonomia para identificar as causas geradoras de maneira eficaz, mas é importante lembrar que sem a cultura certa e o compromisso com a coleta e o uso de dados suas análises vão falhar.

Para saber mais sobre a melhoria contínua dê uma olhada nestas recomendações de conteúdo:

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• Como estruturar um programa de melhoria contínua: Para desenvolver programas de melhoria contínua e sugestão de funcionários bem-sucedidos, você precisa primeiro definir a estrutura do programa. As organizações que falham em estabelecer um programa de melhoria geralmente não tem uma estrutura que garanta que as ideias sejam ouvidas e postas em prática de maneira consistente. 
• Método MASP ou QC Story: uma aplicação do ciclo PDCA para a solução de problemas : O Método MASP (Método de Análise e Solução de Problemas), denominado pelos japoneses de QC Story, é baseado no Ciclo PDCA e usado para resolver problemas e/ou oportunidades de melhoria de forma totalmente estruturada, concisa e eficiente. 
• As 7 ferramentas da Qualidade: As ferramentas da qualidade são usadas para coletar e analisar dados, identificar as causas raízes e medir os resultados na solução de problemas e na melhoria de processos. O uso dessas ferramentas ajuda as pessoas envolvidas a gerar novas ideias mais facilmente, resolver problemas e fazer o planejamento adequado.